来院される皆さんへ
診療科のご案内
人間ドック・健康診断
医療活動ご紹介
総合支援センター
相談支援室
医学生実習
初期研修医募集
後期研修医募集
看護部のご案内
技術部門のご案内
情報コーナー

診療録等の開示

当院では厚生労働省の「医療・介護関係事業者 における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に基づき、診療記録等を開示しています。

1. 開示可能なもの

当院で現に保管されている医師記録、看護記録、各種検査結果、画像情報などが対象となります。

他の医療機関が作成した当院宛ての文書等は対象外です。

2. 開示請求可能な方・請求時に必要となる書類

下記の表を参照のうえ、必要書類をご準備ください。

身分証明書は顔写真入りが望ましく、その他の証明書類等は現に有効なもので、なるべく原本を提出してください。

 

患者さんとの関係
必要な書類
@本人 □申込書の身分証明書
A法定代理人(親権者、未成年後見人、成年後見人) □申込者の身分証明書
□法定代理人証明書類(裁判所の選任決定書など)
B本人より代理権を付与された3親等内の同居家族

□申込者の身分証明書 □戸籍謄本 □住民票

□委任状

C合理的な判断が困難な患者本人の世話をする者 □申込者の身分証明書
合理的判断が困難なことを証明するもの(診断書など)
D相続人(患者本人死亡時) □申込者の身分証明書
法定相続情報一覧図または故人と申込者の戸籍謄抄本
@〜Dに該当する者から依頼された弁護士など □申込者の身分証明書 □委任状
依頼者の身分証明書及び上記@〜Dに挙げられた書類

 

3. 開示請求の方法

開示を希望される方は、当院指定の開示申込書に必要事項を記入していただき、必要書類を添えて来院もしくは郵送にてお申し込みください。電話、メールでの申込みは受け付けておりません。

 

受付時間 平日:午前9:00〜12:30 午後13:30〜17:00(土曜は午前のみ)
※日曜、祝日は受付できません。
受付場所 1階 文書受付
連絡・郵送宛先

利根中央病院 入院サービス課 診療情報管理係

Tel 0278-22-4321

ダウンロード

診療記録等の開示申込書

委任状
※委任状は申込者が用意した書式のもので代用できます。

 

4. 開示請求をお断りする場合

下記の事由に該当する場合、診療記録等の開示に応じられないことがあります。

 

診療記録等の法定保存期間を経過し、廃棄されている。
申込者に診療記録等の開示を求める資格がないと当院が判断した。
診療記録等の開示が、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利を害するおそれがある。
患者本人以外からの請求で、本人が開示を希望していない。
その他、診療記録等の開示を不適切とする事由がある。

 

5. 開示準備期間・お渡し方法

お申し込みいただいてから、開示準備が整うまで2週間〜1ヵ月ほどかかります。
当院から開示準備整った旨の連絡がありましたらご来院のうえお受け取りください。お渡しは申込者本人に限らせていただきます。開示申し込み時に使用した身分証明書をお持ちください。

郵送での受け取りを希望された場合は、開示準備が整い次第速やかに発送いたします。発送先は開示申込書に記載された申込者住所に限らせていただきます。

6. 料金

診療記録等の開示には下記料金がかかります。

 

診療記録等を紙出力したもの:1枚20円(税込)
画像記録を複写したCD-R:1枚1000円+税

 

郵送での受け取りを希望される方は別途郵送料がかかります。
当院では診療記録等の郵送に原則「レターパックプラス」を用いますので、申込者の希望に添えない場合もあります。予めご了承ください。

 

不明な点がございましたら、上記「3. 開示請求の方法」内にある連絡先までお問い合わせください。